重型颅脑损伤后患者脑组织缺血缺氧、持续高颅压及继发性脑干损害，并出现昏迷。

    我们对脑损伤昏迷患者采取急救与后续促苏醒一体的***体系，病情基本稳定后即行右正中神经电刺激***，并记录了右正中神经电刺激***重型颅脑损伤术后昏迷患者的意识评分及脑电图、脑干听觉诱发电位变化特征，以探讨右正中神经电刺激对脑损伤术后昏迷患者的临床***。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    选取本院2011年2月***2014年11月期间收治的重型颅脑损伤患者52例，其中男34例，女18例。

    纳入标准：颅脑损伤急诊术后7d，呼吸及循环系统基本稳定；格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；颅内活动性出血停止；患者家属自愿知情，并签署知情同意书。

    排除标准：多器官功能障碍；严重并发症；近期癫痫发作；年龄在10岁以下或者60岁以上者；孕妇；未满疗程、中途死亡或自动出院者。

    将患者随机分为对照组和***组，每组26例，两组性别、年龄、颅脑损伤类型、术前GCS评分、手术方式等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2 ***方法

    1.2.1对照组给予常规***措施，包括控制颅内压、神经促醒***应用、高压氧***、运动训练及预防并发症等。

    1.2.2***组在常规***基础上加行右正中神经电刺激，正中神经电刺激仪为经皮神经电刺激仪，采用低频电刺激***，将电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300ms，刺激强度10-20mA，频率40Hz，每分钟工作20s，静息40s，每日行电刺激***8h，每周6次，2周为1个疗程，***4个疗程后进行评估。

    1.3 临床观察

    项目病人入选后即根据分组进行相应***，记录***前及***2个月后GCS评分、CRS-R评分［1］、脑电图（EEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP）变化情况。

    CRS-R评分每个项目每次测评均有主治医师参与且2位医师测评，再由副主任医师审核。

    1.3.1采用日本数字脑电图仪，按国际10/20系统安放头皮电极，单、双极导联描记，每次描记大于20min。根据Hockaaday（1965）意识障碍EEG分级标准将入选病人的EEG进行分析［2］。

    Ⅰ级为正常，α节律或以α节律为主伴有少数θ波；

    Ⅱ级为轻度异常，多以θ波为主，伴有少量δ波；

    Ⅲ级为中度异常，δ波混以θ波和少数α波或以δ波为主无其他节律活动；

    Ⅳ级为严重异常，弥漫性δ波伴有短程电静息或某些导联散在δ波，其他导联为电静息；

    Ⅴ级为极度异常，几乎平坦波或无脑电活动。

    1.3.2采用英国牛津公司生产的Oxford型肌电诱发电位仪，参照Greeberg标准将BAEP分为4级［3］：

    Ⅰ级为正常波形及潜伏期；

    Ⅱ级为轻度异常，Ⅰ-Ⅴ波清晰可辨，但潜伏期延长和（或）波幅下降；

    Ⅲ级为中度异常，仅Ⅰ波潜伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ级为重度异常，各波均缺失或仅存Ⅰ波。

    1.4 统计学分析

    所有数据采用SPSS19.0版软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

    2 结果

    2.1两组患者***前后GCS评分比较***后两组患者GCS评分较***前均有改善，且***组评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

    2.2两组患者CRS-R评分比较***后两组患者CRS-R评分均有改善，且***组评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

    2.3两组患者***前后EEG比较***组***前后EEG比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。***后***组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。EEG的改变主要表现为慢波（θ、δ波）减少，α节律增多，或者α波波幅***。见表3。

    2.4两组患者***前后BAEP比较***组***前后BAEP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。***后***组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

    3 讨论

    昏迷是脑损伤后无感知状态，患者表现为对自身及外界认知功能丧失。重型颅脑损伤可致大脑半球广泛神经元损伤、脑干网状激活系统功能被阻断，是***常见的致昏迷原因，昏迷催醒是神经外科医生不断探索的课题。

    神经电刺激作为催醒措施备受关注，电刺激分为脑深部电刺激、脊髓电刺激和经皮电刺激，脑深部电刺激和脊髓电刺激需手术植入电极，由于其并发症多因而临床应用不广泛。

    正中神经电刺激属经皮电刺激，自1996年Yokoyama***报道正中神经电刺激***昏迷患者以来，作为一项无创、易操作、费用低、并发症少的***技术，正中神经电刺激促苏醒病例报道逐渐增多。

    上海仁济医院应用右正中神经电刺激对脑损伤昏迷患者催醒***较早、报道病例数较多（465例）［4-5］，行右正中神经电刺激***后，SPECT-CT显像观察双侧感觉运动区、丘脑、枕叶皮质、顶上小叶血流灌注增加，脑干诱发电位评估改善较为明显，临床观察认为早期干预对脑损伤昏迷有促醒作用。

    徐平等［6］通过检测患者脑脊液β-EP含量，提示神经递质变化也可能是电刺激促苏醒的机制之一。

    李春雨、谢瑛等［7-8］研究发现正中神经电刺激能加快重型脑外伤患者神经功能的康复，促进患者的苏醒。

    Cooper等［9］报道右正中神经电刺激在左半脑产生的治***果对***神经功能的恢复具有良好的促进作用。

    右正中神经电刺激促醒的可能机制有：

    ①电刺激经由正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质功能区传导通路对中枢神经系统进行刺激，利用正中神经在体表浅且易定位、电信号在大脑皮质有较大的投射面积，电刺激使处于***的神经细胞解除***，使兴奋性低的神经细胞兴奋性增强，使脑干上行激活系统解除***、恢复功能，从而促进意识恢复；

    ②右正中神经电刺激***使患者脑血流灌注***［10］，缺血区有不同程度缩小，同时脑血流速度加快；

    ③ 使轴突产生新的侧枝，建立新的突触联系；

    ④正中神经电刺激***β-EP的释放［6］，逆转其对中枢神经系统的***，并可能通过影响多巴胺及乙酰胆碱的含量改善临床症状。

    BAEP是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，反映耳蜗***脑干相关结构的功能状况；

    EEG是通过电极记录脑细胞群自发性、节律性电活动，波形变化与患者意识的相关性很强，与BAEP联合分析，能较准确、客观地反映意识状态的恢复情况。

    CRS-R量表包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6个方面，可判断预后和指导康复。

    本研究结果显示，***后两组的EEG及BAEP均有显著改善，但***组的改善程度显著优于对照组（P＜0.05）；***组GCS及CRS-R评分均优于对照组（P＜0.05），即***组患者术后昏迷症状改善更佳。

由此可见，右正中神经电刺激能改善颅脑损伤患者的脑神经电生理，促进术后患者的苏醒。本研究结果显示，右正中神经电刺激对颅脑损伤术后昏迷患者具有良好的临床促醒***，有利于神经功能的康复，改善临床预后，值得临床各级医院推广应用。参考文献略

    来源：热带医学杂志 2015 年 4 月*** 15 卷*** 4 期，版权归原作者所有。